مطالعه خطاهای انسانی در یکی از اتاق های کنترل صنایع پتروشیمی توسط تکنیک cream، با رویکرد ارگونومی شناختی

چکیده : زمینه و هدف : امروزه در بسیاری از محیط های شغلی نظیر صنایع هسته ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می تواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود. ویژگی عمومی سیستم های تکنولوژیکی بزرگ این است که مقادیر عظیمی از مواد بالقوه خطرناک در یک واحد متمرکز هستند و توسط چند اپراتور اتاق کنترل، کنترل می شوند. اتاق کنترل به عنوان قلب تپنده یک سیستم می باشد و هر گونه خطا در وظایف اپراتورها می تواند پیامدهای جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحد آروماتیک شرکت پتروشیمی بوعلی سینا با استفاده از روش cream به انجام رسید. روش کار : مطالعه حاضر، یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل واحد آروماتیک پتروشیمی بوعلی سینا که دارای 39 نفر می باشد، اجرا گردید. در ابتدا با روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (hta) وظایف شغلی آنالیز گشته و سپس با استفاده از روش اولیه و گسترده cream، کنترل های محتمل اپراتور و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی آنالیز شده تعیین گردید. نتایج : بر اساس نتایج روش اولیه cream، برای وظایف اقدام، بردمن و سرپرست نوبتکار، نوع سبک کنترلی لحظه ای و برای وظیفه نوبتکار ارشد اتاق کنترل، نوع سبک کنترلی تاکتیکی تعیین گردید و بر اساس نتایج روش گسترده cream، از تعداد کل خطا-های شناسایی شده، خطای اجرا (70 / 51 %)، خطای تفسیر (55 / 19 %)، خطای برنامه ریزی (94 / 14 %) و خطای مشاهده (81 / 13 %) بدست آمد. نتیجه گیری : مطابق با روش اولیه cream فاکتورهای cpcs مرتبط با کاهش اطمینان عملکرد شامل، انجام دو یا چند کار بطور همزمان، زمان انجام کار (ریتم سیرکادین) و کیفیت آموزشهای موجود و تجربیات کاری است که منجر به بروز کنترل از نوع کنترل لحظه ای گردیدند. مطابق با روش گسترده cream بیشترین خطاهای شناختی به ترتیب شامل خطای اجرا، خطای تفسیر، خطای برنامه ریزی و خطای مشاهده و مهمترین فعالیت های شناختی مرتبط با فرآیند کنترلی در اتاق کنترل پتروشیمی بوعلی سینا، فعالیت ارتباط، اجرا، تشخیص، پایش و برنامه ریزی بوده که توجه به تهیه و تدوین دستور العمل های کاری، برگزاری دوره های آموزشی، برنامه نوبت-کاری، بهینه سازی سیستم ارتباطی و ایجاد تغییرات لازم در نرم افزار کنترلی ضروری می باشد. "روش تجزیه و تحلیل خطا با تاکید بر قابلیت اطمینان شناختی انسان cream" از یک طرف با داشتن یک پشتوانه نظری مشروح و تمرکز بر روی زمینه های شناختی رفتار انسانی، و حساسیت بالای این روش در شناسایی خطا های شناختی و از طرفی با توجه به ساختار و زمینه های شناختی کار در اتاق های کنترل در صنایع پتروشیمی و احتمال بالای خطا های شناختی در این نوع از کارها، می تواند به عنوان روشی موثر و سودمند جهت مطالعه خطاهای انسانی در اتاق های کنترل به کار برده شود. کلید واژه ها : خطای انسانی، قابلیت اطمینان عملکرد، اتاق کنترل، تکنیک cream، صنایع پتروشیمی.